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www.y11.com 长期服用止痛药,后果可能比你想象的还要严重

2020-01-09 12:00:22

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www.y11.com,一个女性患者,53岁,发现“类风湿性关节炎”14年,长期服用“止痛药”治疗,几年前就出现慢性胃、肠炎,饮食一直不好,近一段时期每天饭量加在一起不过一碗米饭。最近身体极度虚弱,走路都吃力,家人带她来医院检查,发现血肌酐升高而入院。

入院后进一步检查,体重只有44kg,全身肌肉萎缩(见图);

手掌肌肉萎缩

小腿的肌肉萎缩

贫血,血红蛋白84g/l,尿微量蛋白,低血钾,低蛋白血症,血肌酐108 µmol/l(正常45~84 µmol/l),双肾萎缩;胃镜示慢性胃炎,胃粘膜增厚。

她已经是慢性肾衰了。根据病史及检查,分析她肾衰的原因是药物性肾损伤,而导致她肾衰的罪魁祸首就是她长期服用的“止痛药”。

一、解热镇痛药指的是哪些药?

老百姓平常说的“止痛药”,是“解热镇痛药”的简称,一般指的是医学上的“非甾体类抗炎药”,具有抗炎、解热、镇痛等作用,因这类药物的化学结构中没有糖皮质激素的甾环,而同样具有解热、镇痛、抗炎等功效,因此被称为非甾体类抗炎药。

1、非甾体类抗炎药的作用和分类

非甾体类抗炎药是一个大家族,根据其不同的化学结构大体上分为6种,我们耳熟能详的阿司匹林、消炎痛、对乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等都是这个家族的成员。

这类药虽然有共同的作用,但不同种类的作用优势也不同,比如:

小剂量阿司匹林主要用于抗凝、预防血栓的形成。

扑热息痛(对乙酰氨基酚)的降温作用明显,但抗炎、镇痛作用相对较弱,所以只用于退烧和缓解轻度至中度疼痛,如感冒引起的头痛、关节痛、神经痛以及偏头痛、痛经等。几乎所有的感冒药(无论中药、西药)中都含有扑热息痛。

其他种类的药物比如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等,止痛作用明显,主要用于痛风急性发作,风湿、类风湿及各种关节炎,强直性脊柱炎及部分自身免疫性疾病等,能缓解疼痛,治疗僵硬,改善关节功能。

2、非甾体类抗炎药的副作用

非甾体类抗炎药的作用非常广,但是,副作用也很多,有的副作用还很严重。比较严重的副作用有胃肠道副作用和肾损害。

胃肠道反应:用药后可出现腹部不适、胃痛、泛酸、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状,少数患者长期使用可出现胃、十二指肠溃疡或者消化道出血、穿孔等。

所以,建议患者饭后服用,以尽量减少对胃肠道的刺激;避免饮酒;定期进行胃肠道风险评估;必要时,还可同时服用胃粘膜保护剂比如拉唑类药物等。

二、非甾体类抗炎药导致的肾损害

非甾体类抗炎药是目前最常见的肾毒性药物,使用的剂量越大,使用的时间越长,发生率就越高。

非甾体类抗炎药导致的肾损害分为急性肾损害和慢性肾损害。

1、急性肾损害

①肾前性急性肾衰竭:

非甾体类抗炎药可减少肾脏的血流,一次大量服用此类药物易发生肾前性(缺血性)急性肾衰竭,如果原有肾动脉粥样硬化、肾脏供血不好的患者更易发生。比如老年患者大量服用退烧药,一方面药物引起肾供血不足,另一方面退热时大汗脱水引起血容量减少,加重肾缺血,导致急肾衰。

肾前性急性肾衰竭主要表现为尿量减少(尿量每天少于700ml),血肌酐轻至中度增高等。一旦发现,应及时停药,补充血容量,纠正肾缺血,一般可完全恢复。

②急性过敏性肾炎:

如同常见的药物过敏,常在用药后1天或数天内发病,用量并不大,甚至一次用药便出现剧烈反应,表现为少尿(尿量每天少于400ml)甚至无尿(尿量每天少于150ml),血肌酐快速升高;少数患者出现肾病综合征,病理表现为微小病变。一些患者可能同时伴有全身过敏反应表现。

一经出现,应立即停药,可用糖皮质激素治疗,严重者可透析治疗。

2、慢性肾损害

非甾体类抗炎药长期服用可导致慢性肾衰竭。早期肾损害症状不明显,个别患者可能表现夜尿增多,但往往被忽略。中期损害可以出现少量蛋白尿,尿蛋白定量一般不超过1 g/日,还可出现轻度镜下血尿及管型尿。

晚期肾小管功能损害明显,表现为夜尿明显增多,低比重尿,血肌酐升高,慢性肾衰竭,肾萎缩等。同时,还出现慢性肾衰的并发症比如肾性高血压、肾性贫血,钙磷代谢障碍等。

非甾体类抗炎药导致慢性肾衰的治疗,也要及时停药,低盐低脂优质蛋白饮食,大剂量沙坦类或者普利类降压药以降压、降尿蛋白和延缓肾损害,可以使用糖皮质激素治疗;同时,纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍等。

三、药物再好,也不要滥用

自阿司匹林于1898年首次合成后100多年以来,非甾体类抗炎药已有百余种上千个品牌上市,临床上广泛用于抗凝血、多种发热和各种疼痛症状的缓解、各种骨关节炎和自身免疫性疾病的治疗,为医学做出了巨大贡献。

这类药具有抗炎、止痛、退热等作用,作用谱非常广,差不多生活中的小痛、小病都可以使用,而且这类药多为非处方药,不需要医生的处方就可在药店自行购买,所以是目前应用最广的药物之一。

据统计,目前全世界大约每天有3000万人在使用非甾体类抗炎药,是全球使用最多的药物种类之一。在为人类解除病痛的同时,滥用现象也呈增多趋势,因此其安全性也越来越受到重视。最近美国食品药品监督管理局(fda)认为非甾体类抗炎药存在潜在的心血管和消化道出血风险,要求这些药品生产厂家在其说明书中提出警示。

总的来说,非甾体类抗炎药对人类的利大于弊,贡献大于危害,而且短期使用一般没有问题,所以千万不要因为副作用多而因噎废食。但如果长期服用此类药物,首先要明确诊断,该不该用,什么时候用,用多大量,用多长时间,用药期间需要注意什么,一定要在医生的指导使用,严格的遵从医嘱,合理用药。

此外,新上市的选择性环氧化酶-2(cox-2)抑制剂比如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等,止痛作用好,消化道、肾脏等副作用小,应尽量选择使用。

回头再说这位患者。

这位患者因患类风湿性关节炎,使用非甾体类抗炎药治疗没有任何问题。但她长期服用,已经出现了慢性胃肠炎和慢性肾衰。因为慢性胃肠炎,还引起她营养不良、贫血、低蛋白等。

她的血肌酐108 µmol/l,似乎不太高,但她的估算肾小球滤过率(egfr)38.25ml/min,ect实测为gfr 42.43ml/min,属于ckd3b期,已经是中度肾衰,比较严重了。

我们给她停了原来的用药,采用低盐饮食,适当补充营养;沙坦类降压药降尿蛋白、延缓肾损害;促红素和铁剂纠正肾性贫血;钙尔奇和骨化三醇治疗钙磷代谢障碍等治疗。

她的疾病治疗,似乎存在着一个矛盾:不用非甾体类抗炎药治疗吧,类风湿性关节炎可能复发加重,重又回到原来的痛苦,甚至也导致肾脏等其他器官损害;继续使用这类要治疗吧,肾损害会进一步加重。

解决的办法就是,我们给她使用糖皮质激素治疗,一是继续治疗她的类风湿性关节炎,而是对非甾体类抗炎药导致的慢性肾损害也有治疗作用。

虽然糖皮质激素也有胃粘膜损伤的副作用,甚至还会引起糖尿病等其他副作用,但利弊分析,对她而言,激素要优于非甾体类抗炎药。其实,对慢性肾衰合并有急性痛风发作者,首选激素而不是非甾体类抗炎药治疗,也是这个道理。

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